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關于檢查《江蘇省新型農村合作醫療條例》實施情況的報告
發布日期:  2015-07-01
 
 

——2015623在市四屆人大常委會第19次會議上 

 

市人大常委會新農合條例執法檢查組副組長、教科文衛委員會主任  張向明

 

各位主任、秘書長、各位委員:

為進一步提高全市農村醫療保障水平,加強對新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)實施的監督,市人大常委會組成執法檢查組,從5月上旬起,在全市范圍內開展了《江蘇省新型農村合作醫療條例》執法檢查。執法檢查采取明查暗訪等方式,先后到泗洪縣、宿豫區、宿城區和洋河新區等地,對部分定點醫療機構、衛生院和村衛生室等部門單位,圍繞新農合基金籌集使用、結報平臺建設、監督管理、自查自糾和參合人員受益等情況開展重點檢查。檢查組通過深入到住院病房、門診部和村衛生室,詳細了解新農合結報操作、參合病員結算付費及政策知曉度等情況,并聽取了對新農合制度執行的意見和訴求。下面,我受執法檢查組的委托,將檢查情況報告如下:

一、我市貫徹執行新農合條例成效顯著

2011年新農合條例實施以來,我市逐步完善新農合管理運行機制,加強服務體系建設,使廣大農民受益面不斷擴大,醫療保障水平逐年提高,新農合基金管理逐步規范。

(一)新農合運作機制逐步完善,監督管理水平不斷提高

近年來,我市各級政府及其相關主管部門,在深化醫藥衛生體制改革中,認真貫徹落實新農合條例,著力在強化運行機制、完善管理方法、規范監督體系上下功夫,不斷探索、不斷改進,全市新農合運作規范有序。

一是新農合管理體系基本健全。目前,我市新農合基金運作實行以縣為單位統籌管理。新農合基金的籌集、使用和監管,市區實行區籌市管模式,三個縣則是自籌自管模式。參合病員在統籌區內就醫,均可實現當場結算報銷,享受既定比例的補償。在基金籌集層面,市財政部門積極爭取省財政的支持,將對宿城區的補助比例由原來50%提高到70%,使之與三縣和宿豫區一樣享受省最高補助檔次標準。在職能監管層面,市、縣(區)衛計主管部門均成立了新型農村合作醫療管理辦公室(簡稱合管辦),主要負責基金的運行管理;同時賦予衛生監督所執法監管職能;賦予鄉鎮衛生院對轄區內醫院、村衛生室的日常監督檢查職能。在基金管理層面,市、縣(區)均建立了住院日報制度,所有定點醫療機構對參合農民住院情況必須實行日報告,定期將新農合補償、收費、藥物目錄及就診流程等內容進行公示,接受管理部門核查和群眾監督。市、縣審計部門正在將新農合基金的使用管理納入專項審計計劃,或通過延伸審計的方式加強監督。

我們執法檢查組通過現場查閱有關合管辦、衛生院開展突擊核查、隨機走訪、電話回訪等工作記錄和臺賬,核查、核對相關醫院的部分住院情況報告,總體認為我市現行的新農合管理辦法和監督措施是行之有效的,對定點醫療機構采取冒名頂替、弄虛作假等方式套取新農合資金的行為起到了有效的管控作用。

二是創新控費舉措引導醫療行為。在新農合制度實施初期,政府主管部門與定點醫療機構的醫保費用都是按項目結算的。這種運作方法,使得有些醫療機構從自身利益出發,鉆政策空子,開大處方、過度檢查、過度治療,不僅增加了病員經濟負擔,而且造成了醫保資金的浪費,社會反響較大。對此,衛計主管部門針對資金管理易于失控的情況,創新控費舉措,不斷改進管控辦法。目前,我市新農合定點醫院基本上已執行按病種付費和按床日付費制度,對一些常見病、多發病、成本易于核算的疾病實行按病種付費,其他疾病均按床日限額付費,超過限價的部分均由醫院自行承擔,從而有效地遏制了超標準收費、過度檢查、過度治療等行為。我們在檢查中了解到,前幾年我市醫院的產婦剖宮產率都在50%以上,極個別醫院甚至達到75%,社會上反響較多。今年,市衛計主管部門從問題根源入手,主動運用新農合報銷標準的調整手段,將孕產婦住院分娩費用實行單病種限價管理,并相應調高了順產的付費報銷標準,壓縮了剖宮產的利益空間。據了解,政策調整以后,我市醫院的剖宮產率已開始明顯下降。

三是分級診療新舉措不斷推進。針對目前反映比較強烈的各地大醫院排長隊、看病難問題,各級衛計主管部門充分運用新農合醫保報銷和醫療服務價格的經濟杠桿調節作用,全力推行分級診療新舉措,合理調度醫療資源,按照小病在基層救治的原則,針對不同層級的醫療機構,設立不同的住院補償起付線標準,實行差異化收費和報銷比例,引導患者就近方便地選擇就醫。級別越低的醫療機構,住院起付線越低,報銷比例越高。如一級醫院(鄉鎮)起付線為200元,余下部分按85%比例補償;二級醫院起付線為600元,余下部分按80%比例補償;三級醫院起付線為1000元,余下部分只按60-70%比例補償。若是一些小病到村衛生室或社區醫療服務站就診,既可享受一定額度的醫保補貼,還可享受國家基本藥物零差價優惠,老百姓普遍贊揚到村衛生室看病既方便又實惠。

(二)參合農民實際受益水平不斷提高,社會效益明顯提升

全市各級政府注重強化新農合基金的統籌、使用和監管,逐年增加財政投入,逐步提高籌資標準不斷擴大補償范圍補償比例,使農民受益狀況明顯改善,參合人數逐年增加。2015年我市新農合參合人數為378.82萬人,參合率達到99.59%

一是籌資水平及財政補助在逐年提高。目前,市區及各縣新農合人均籌資標準從2012年的290元,逐年提高到今年的480元,其中人均財政補助從2012年的240元,增長到今年的380元,農民個人只繳納100元。全市各級財政配套資金也從2012年的1.99億元增加至2014年的3.71億元。全市籌集新農合基金總額2014年達到15.60億元,2015年又增加到18.61億元。

二是補償力度在逐年加大。2012年全市新農合共計補償參合患者303.2萬人次,補償金額9.37億元;到2014年,全市共計補償參合患者1441.4萬人次,補償金額達到14.11億元。

三是受益水平在逐年提高。2012年設定補償封頂線由每人每年累計限額是14萬元,2015年已調整到17萬元。尤其是通過進一步優化調整大病保險政策,將農村四類特殊人群和四種重大疾病患者在住院期間發生的醫療費用,經新農合補償后自付費用超過1萬元以上的部分,全部納入新農合大病保險賠付。自2014年至今,全市已有3745人次獲得了大病保險賠付,共計金額達到1607.99萬元。可以說,新農合制度的實施,有效地解決了農村老百姓看病難、看病貴、看不起病的問題,較好地避免了農村家庭因病致貧、因病返貧的發生。

(三)強化新農合資金監督管理,確保基金運行安全可控

通過執法檢查,我們認為各級政府及其相關部門在貫徹落實新農合條例過程中,能夠緊密結合我市醫改的具體實際,勇于探索創新,著力強化監督管理,使得全市的新農合運作規范有序,基金使用管控有效、使用安全。

一是在新農合基金運行上,實行收支兩條線管理,專戶存儲、專款專用。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則加以使用,防止崩盤。2012年全市新農合基金當年度結余占當年籌集資金總額的11.78%2013年占5.54%2014年全市新農合基金當年度結余為1.59億元,占當年籌集資金總額的10.11%;截止2014年底全市新農合基金累計結余4億余元,累計結余率為21.6%,符合省有關要求,我市新農合基金使用安全可控。

二是各級衛生監督機構建立執法聯動機制,加大了日常監管力度。采取“5+2”+的隨查隨訪方式,對定點醫療機構的住院情況和報銷情況進行嚴格核查,并且利用新農合網絡信息系統,有針對性地實施監管。宿豫區不斷創新監管形式,建立了村衛生室新農合指紋識別監管系統,病員只需按指紋即可就診、開方、取藥、結算,有效地防止了冒名頂替、編造診療數據、套取新農合基金等行為的發生。2012年至2014年,全市各級衛生監督機構共查處新農合定點醫療機構266家次,追繳違規資金441.82萬元,處罰金并上繳國庫484.45萬元,有19家定點醫療機構被暫停報銷資格,3名醫務人員被吊銷執業資格。

二、客觀認識新農合條例實施中的存在問題

雖然近年來我市在貫徹實施新型農村合作醫療制度中取得了明顯的成效,但通過執法檢查,還存在一些亟需重視和解決的突出問題。

(一)在基金籌集上有不規范現象。從政府層面,新農合基金增長及資金撥付尚未建立起穩定的機制。政策每年調整,籌資到位較遲,而且籌資方法單一,籌資成本較高,籌資難度較大。如市區某個新區2015年的新農合基金,按規定最遲應于3月底上繳,然而時至今日尚未上繳,不僅新區財政配套資金沒有落實,甚至連農民已繳納的資金也被占用。從基層層面,檢查組在暗訪中了解到,有些鄉、村為收繳農村一事一議費用,竟將其與新農合基金征收捆綁在一起,存在著搭車收費現象,挫傷了老百姓參合的積極性,此前網絡問政上已有反映,參合農民意見頗大。

(二)在基金使用上有不統一現象。新農合條例第二十五條規定:在設區的市行政區域內,各統籌地區新型農村合作醫療補償方案應相對統一。目前,我市已出臺了新的新農合補償方案,規定普通門診每人每年最高補償限額200元,住院補償起付線按醫院層級不同,規定了相應的起付線標準和補償標準。然而,我們在檢查中發現,市區與各縣執行的補償標準并未統一。如普通門診每人每年最高補償限額,沭陽縣執行100元,泗陽縣執行150元,泗洪縣執行120元;再如縣內一級醫院、二級醫院住院補償起付線,沭陽縣分別執行200元、400元,泗陽縣分別執行400元、800元,泗洪縣分別執行500元(鄉鎮一級)、800元(城區一級)、1000元。由此看來,地區之間的補償起付線標準和報銷比例尚未相對統一,導致各縣區之間參合農民的受益水平形成差異,新農合條例執行尚未完全到位。

(三)在監督管理上有不到位現象。新農合條例第四條規定, 實行新型農村合作醫療基金統籌的設區的市、縣(市、區)人民政府,應當成立新型農村合作醫療管理委員會,負責統籌地區新型農村合作醫療有關組織、協調等工作。同時,第四十條規定,統籌地區人民政府還應成立相應的監督委員會,對新型農村合作醫療工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。目前,市及有的縣(區)尚未成立新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會,有的即使成立,也未正常開展工作。

新農合條例第四十一條又規定,審計部門應當建立新型農村合作醫療基金審計制度,對基金的收支、管理等情況進行審計監督。據座談了解,我市的各級審計部門尚未對新農合基金開展專項審計,只有個別延伸審計時有所涉及。

新近出臺的《宿遷市2015年新型農村合作醫療管理辦法》(宿政辦201534號),明確了鄉鎮衛生院對轄區內定點醫療機構實施監督管理的職能,賦予對定點醫療機構的新農合結報實行逐級審核把關的職權。然而,我們在檢查中發現,一些鄉鎮衛生院管理人員業務不熟,水平不高,責任心不強,監管機構和隊伍建設亟待加強。如查閱某鎮衛生院的電話回訪記錄,不僅字跡潦草,筆跡相同,而且日期也寫錯了,有造假應付檢查之嫌,暴露了日常監管之薄弱。

檢查組通過查閱有關衛計行政執法部門對一些案件處理的卷宗檔案,感到我市近年來醫療過程中套保騙保、掛床住院、變通診斷、醫囑與清單不符等違法、違規問題時有發生,有的是屢查屢犯,已經威脅到新農合基金的運行安全,亟需要加大執法懲處力度,盡快形成監管合力。

(四)在政策宣傳上有不深入現象。新農合制度實施以來,各級政府及其相關部門高度重視政策的宣傳工作,通過各種形式和方法,讓農村老百姓都認識到參加新農合的好處。但隨著新農合政策的不斷調整,籌資和補償水平的逐步提高,現在參合農民對新農合的期望值是越來越高,有的對一些補償報銷結果產生不滿意,有的對不予報銷的原因不理解,更多的是對該報銷多少不清楚,只得盲從接受、被動信任,進一步加大政策宣傳和引導工作非常必要。我們從網絡問政中也了解到,有多位參合農民對普通門診每人每年最高限額(200元)的政策不理解,提出質疑。尤其是實行大病保險賠付政策后,需要進一步加大宣傳力度,讓這項政策惠及更多農民。

三、進一步貫徹落實新農合條例的幾點建議

針對執法檢查中發現的有關問題,結合當前我市開展新農合工作的實際情況,檢查組提出如下建議:

(一)堅持相對統一標準,完善新農合規范運作機制。加大新農合資金的投入,使廣大農民享受更好的醫療待遇和保障水平,是各級政府義不容辭的政治責任。應當承認,我市的新農合無論是籌資標準還是補償標準,還屬于低層次、低水平的醫療保障。各地各級政府應切實地負起責任,按時籌集繳納新農合基金,專款專用,不擠占挪用。各級財政要隨著社會經濟的發展,建立籌資補償的動態增長機制,不斷提高我市農民的醫療保障待遇。要進一步加大執行新農合現行政策的宣傳力度,提高參合農民政策知曉度,增強參合農民融入社會監督的自覺性。市衛計主管部門要按照新農合條例要求,督促有關縣認真落實宿政辦201534號文件精神,盡快將補償標準在市域統籌范圍內調整到相對統一,使農民享受到公平待遇。同時要積極探索商業保險公司經辦新農合業務,實行共保聯辦,增強新農合抗風險能力。要堅決糾正部分鄉、村搭車收費,捆綁收費的籌資方式,把惠民的實事辦好。

(二)強化監督管理責任,形成新農合執法監管合力。各地要按新農合條例要求,盡快成立新農合管理委員會和監督委員會,依法開展組織、協調和監督工作。要進一步加強新農合基金專戶管理,保證專款專用。要建立新農合基金審計制度,將基金的收支、管理等情況納入年度審計計劃,督促被審計單位及時整改和糾正審計中發現的問題。市、縣(區)衛計主管部門及其合管辦、衛生監督所,要不斷提高自身執法監管水平,嚴肅查處違反新農合條例的不法行為。要堅持屬地管理,重心下移原則,強化鄉鎮衛生院對轄區范圍內新農合監管第一責任人的責任,加強對其履行監管職能的督導、檢查和考核,增強監督實效性。探索建立基層監管機構與定點醫療機構相互監督的制約機制,防止和避免結成利益共同體,必要時可實行衛生院長異地交流任職。要積極推廣宿豫區村衛生室指紋識別就醫做法,從源頭上預防騙保套保現象發生。要加大對點定醫療機構及相關人員違法違紀行為的處罰力度,綜合運用行政、黨紀、法律等手段進行嚴管重罰,切實起到震懾作用,維護參合患者利益,保障新農合基金安全。

(三)加強監管隊伍建設,不斷提高新農合管理能力。要進一步加強各級新農合經辦機構和監督機構建設,保障人員編制,充實管理力量,改善工作條件,滿足新農合日常管理需要。對基層新農合管理人員,要持續開展業務培訓,不斷提高日常管理規范化水平。要加大衛生監督信息化投入,建立集移動衛監管理、衛生行政處罰、遠程在線監控為一體的信息化衛生監督平臺,利用網絡信息監測提高衛生監督效率。

(四)提高醫療服務水平,加快推進分級診療實施。要在深化我市醫療衛生體制改革中,充分發揮新農合對推行分級診療的杠桿作用,激勵定點醫療機構根據自身經營狀況建立長效穩定的投入機制,優化醫療服務流程和服務環境,切實加強對基層衛生醫療機構醫務人員的培訓、培養力度,不斷提高基層醫院的醫療質量和水平,增加農民對當地醫療水平的信任感,引導病員患者選擇就近就醫,獲得更多的方便和實惠。

以上報告,請予審議。

 

     
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